Zaburzenia mowy o podłożu neurologicznym

Zaburzenia mowy o podłożu neurologicznym są wynikiem uszkodzenia ośrodkowego lub obwodowego układu nerwowego. Aby uporządkować i dokładnie zdefiniować neurologiczne zaburzenia mowy, warto przytoczyć dwie klasyfikacje: przyczynową Ireny Styczek oraz przyczynowo–objawową Haliny Mierzejewskiej i Danuty Emiluty – Rozyi.

Powyższe zaburzenia o podłożu neurologicznym, Irena Styczek sklasyfikowała i opisała w następujący sposób:

• dyzartria (anartria), która wynika z ,,uszkodzeń ośrodków i dróg unerwiających narządy mowne”;
• afazja spowodowana ,,uszkodzeniem pewnych struktur mózgowych”;
• dyslalia (alalia), gdzie występuje ,,opóźnienie wykształcenia się funkcji pewnych struktur mózgowych”.

W klasyfikacji H. Mierzejewskiej i D. Emiluty – Rozyi możemy znaleźć takie stwierdzenia jak:

• wszelkiego rodzaju dyzartrie są wynikiem uszkodzeń dróg nerwowych i jąder podkorowych lub móżdżku, które powodują niedowłady różnych mięśni aparatów artykulacyjnego, oddechowego i fonacyjnego, a w konsekwencji zniekształconą artykulację poszczególnych dźwięków;
• afazje, które występują po anatomicznych uszkodzeniach okolic kory mózgowej;
• w których już zostały prawidłowo wykształcone funkcje takie jak słuch fonematyczny i/lub kinestezja artykulacyjna i/lub inne elementy niezbędne dla prawidłowej komunikacji językowej (głośnej i w piśmie);
• niedokształcenie mowy pochodzenia korowego spowodowane uszkodzeniem kory mózgowej przed wykształceniem się prawidłowo funkcjonującego słuchu fonemowego lub/i kinestezji artykulacyjnej lub/i innych elementów funkcjonalnego układu mowy, konsekwencją tego są ,,zakłócenia struktur językowych i przebiegu komunikacji językowej (głośnej i w piśmie)”.

H. Mierzejewska oraz D. Emiluta – Rozya w swojej klasyfikacji nie wprowadziły terminu ,,alalia”, tłumacząc to chęcią uniknięcia nieporozumień polegających na bliskości tego terminu z pojęciem ,,dyslalia”. Wspominają także sytuacje, gdzie termin ,,alalia” u wielu autorów miał ,,sygnalizować cały zespół objawów zaburzenia rozwoju mowy wskutek uszkodzeń kory mózgowej w okresie prenatalnym, podczas porodu lub we wczesnym niemowlęctwie”. Termin ,,niedokształcenie mowy” według autorek i ich klasyfikacji ma informować właśnie o takich sytuacjach.

Dyzartria

W literaturze medycznej dyzartria określana jest jako wynik uszkodzenia dróg piramidowych, pozapiramidowych, opuszki i móżdżku, których zadaniem jest organizacja ruchów i napięcia mięśni lub jako zaburzenie mowy będące konsekwencją chorób mięśni w obrębie aparatu mowy. Mowę dyzartryczną charakteryzuje się jako bełkoczącą, spowolniałą lub skandowaną, natomiast rozumienie mowy, poprawna gramatyka i treść są zachowane. 

Rodzaje dyzatrii (ze względu na lokalizację – M. Sovak):

• dyzartrię opuszkową, która spowodowana jest uszkodzeniami jąder nerwów ruchowych i/lub nerwów, które zaopatrują aparat mowy, konsekwencją uszkodzeń jest częściowy lub całkowite porażenie odpowiednich mięśni;
• dyzartria móżdżkowa wynikająca z uszkodzenia móżdżku, czego skutkiem jest dyskoordynacja ruchów narządów mowy;
• dyzartria korowa, gdzie występuje uszkodzenie okolicy ruchowej kory mózgowej, co prowadzi do obniżenia ruchliwości w obrębie aparatu mowy (w wypadku uszkodzeń jednostronnych) lub ich porażenia (uszkodzenia obustronne);
• dyzartria piramidowa, która jest konsekwencją uszkodzeń dróg piramidowych, czego skutkiem jest wzmożone napięcie mięśniowe o typie spastycznym;
• dyzartria pozapiramidowa wynikająca z uszkodzeń układu pozapiramidowego, czego skutkiem są dwa podtypy: dyzartria hipertoniczna oraz dyzartria hiperkinetyczna;
• dyzartrie mieszane, czyli kombinacja powyższych typów dyzartrii.

Typy dyzartrii ze względu na objawy:

• dyzartria wiotka, gdzie występuje osłabienie siły i napięcia mięśni, niewielki zakresie i precyzja ruchów na wszystkich etapach aparatu mowy, widoczne zaburzenia oddychania, fonacji i artykulacji;
• dyzartria spastyczna charakteryzująca się wzmożonym napięciem mięśniowym, które w znacznym stopniu utrudnia pracę mięśni oddechowych, fałdów głosowych oraz wykonywanie ruchów artykulacyjnych;
• dyzartria hiperkinetyczna, w której występuje szereg ruchów mimowolnych zaburzających wykonywanie celowych ruchów podczas procesów oddychania, fonacyjnych i artykulacyjnych, występuje także zmienne napięcie mięśni aparatu mowy;
• dyzartria hipokinetyczna, gdzie występuje sztywność mięśni, a w konsekwencji ograniczona ruchomość. Do głównych objawów należą także zaburzenia oddechowe, fonacyjne i artykulacyjne;
• dyzartria ataktyczna, dla której charakterystyczne są objawy takie jak dyskoordynacja oraz obniżone napięcie mięśni aparatu mowy oraz brak możliwości synchronicznej współpracy układu oddechowego z aparatem fonacyjnym i artykulacyjnym;
• dyzartria mieszana – kombinacja objawów z powyższych typów dyzartrii.

Diagnoza i terapia dyzartrii wymaga wysokich kompetencji logopedycznych, istotne jest także, aby umieć odróżnić ją od innych zaburzeń neurogennych (np. afazji), ponieważ bardzo często zaburzenia współwystępują ze sobą. Badacze podkreślają fakt, że granica pomiędzy tymi zaburzeniami jest dosyć cienka, a wynika to z zaangażowania struktur podkorowych, zarówno językowe, jak i wykonawcze mechanizmy językowe.

Afazja

Specyfikę afazji najlepiej opisuje podejście neuropsychologiczne Mariusza Maruszewskiego, które przedstawia ją jako częściowe lub całkowite zaburzenie procesów programujących mowę u człowieka, który już niegdyś opanował te umiejętności spowodowane organicznym uszkodzeniem odpowiednich struktur mózgowych. Jest to definicja, która uwzględnia zarówno objawy afatyczne wynikające z uszkodzeń obszaru mowy, ale także zaburzenia będące skutkiem uszkodzeń struktur podkorowych tj. wzgórze, jądra podstawy i połączeń nerwowych okolic korowych z podkorowymi (afazja podkorowa), okolic korowych z korowymi (afazja transkorowa). Ujęcie to pozwala także odróżnić afazję na tle innych zaburzeń ze względu na patomechanizm, lokalizację uszkodzenia, zaburzone funkcje i osoby, których dotyczy.

Typy afazji ze względu na objawy:

• afazja ekspresyjna (ruchowa, motoryczna), która dotyczy zaburzeń procesu nadawania mowy. Jej odpowiednikiem jest afazja Broki;
• afazja impresyjna (czuciowa, sensoryczna) wynikająca z uszkodzeń ośrodka Wernickego/ Charakterystyczne są zaburzenia percepcji, rozumienia mowy oraz pisma;
• afazja ekspresyjno-impresyjna (mieszana), gdzie występują zaburzenia z dwóch powyższych typów afazji, a więc w zakresie mówienia i rozumienia równocześnie;
• afazja amnestyczna (nominacyjna) polegająca na występowaniu trudności w użyciu nazw oraz rozumieniu i konstruowaniu struktur logiczno-gramatycznych;
• afazja globalna (całkowita, totalna) charakteryzująca się zaburzeniem zarówno rozumienia jak i nadawania mowy.

Typy afazji ze względu na lokalizację:

• afazja Broki (ruchowa), gdzie występuje uszkodzenie dolnej części płata czołowego, obszaru przedśrodkowego, lewej półkuli mózgu, a wynikające z tych uszkodzeń objawy to utrata zdolności mówienia przy zachowanym rozumieniu mowy;
• afazja Wernickego (czuciowa), która charakteryzuje się trudnościami w rozumieniu mowy przy zachowanej jej płynności (często niezrozumiałej dla otoczenia). Jest wywołana uszkodzeniem zakrętu nadbrzeżnego płata ciemieniowego i górnej części płata skroniowego.

Wyróżniamy także klasyfikację ze względu na objawy, jak i lokalizację zaproponowaną przez Wernickego, a zmodyfikowaną przez Lichtheima, gdzie wyróżniamy: korową afazję ruchową, korową afazję czuciową, transkorową afazję ruchową, transkorową afazję czuciową, podkorową afazję ruchową, podkorową afazję czuciową, afazję przewodzenia. Zaburzenia współwystępujące z afazją to wszelkiego rodzaju agnozje, apraksje, agrafia, aleksja, akalkulia. Wiedzą w pigułce, ale także poradnikiem nie tylko dla pacjentów, ale również dla opiekunów i ich terapeutą jest publikacja Katarzyny Urbańskiej oraz Izabeli Olejniczak – Pachulskiej Moja afazja.

Niedokształcenie mowy o typie afazji

W literaturze znajdziemy różne określenia tego zaburzenia, najczęściej są to: afazja, niedokształcenie mowy o typie afazji, niedokształcenie mowy pochodzenia korowego, afazja dziecięca, afazja rozwojowa, alalia, specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka. Terminy te wywodzą się z polskich klasyfikacji logopedycznych lub międzynarodowych klasyfikacji medycznych. Nieścisłość ta wynika z braku dostatecznej wiedzy na temat przyczyn afazji dziecięcej, szczególnie tych zakłóceń w rozwoju mowy, gdzie nie można wykazać patologii mózgowej. W Polsce w placówkach oświatowych tj. przedszkola, szkoły, poradnie psychologiczno–pedagogiczne, ośrodki szkolno–wychowawcze swoje zastosowanie ma termin, który brzmi w następujący sposób: „niepełnosprawność ruchowa, w tym afazja” zgodnie z ustawą z dnia 14 grudnia 2017 r. o Prawie oświatowym oraz rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej z dnia 9 sierpnia 2017 r. w sprawie warunków organizowania kształcenia, wychowania i opieki dla dzieci i młodzieży niepełnosprawnych, niedostosowanych społecznie i zagrożonych niedostosowaniem społecznym.

Pod względem czasu wystąpienia objawów zaburzeń o typie afazji wyróżniamy formę rozwojową (gdy objawy możemy zaobserwować od początku rozwoju językowego) oraz nabytą (objawy pojawiają się w trakcie nabywania języka lub jego opanowaniu). Przyczynami zaburzeń mowy pochodzenia korowego są głównie uszkodzenia anatomiczne i dysfunkcje OUN, a także zmiany (organiczne i/lub funkcjonalne) w mózgu, w obszarze (najczęściej w półkuli dominującej – lewej), który odpowiada za prawidłowy rozwój mowy i posługiwanie się językiem.

Struktury, które w głównej mierze odpowiadają za proces prawidłowego przyswajania języka, zlokalizowane są w tylnej części zawoju pierwszego płata skroniowego, dolno-tylnej części płata czołowego, dolnej części płata ciemieniowego oraz okolicy styku skroniowo-ciemieniowo-potylicznego.

Typy afazji rozwojowej ze względu na objawy:

• ekspresyjna (ruchowa, motoryczna) – możemy o niej mówić wtedy, gdy występują zaburzenia ekspresji języka, dziecko nie mówi, lub mówi bardzo mało, ale rozumie mowę;
• percepcyjna (sensoryczna) – charakteryzuje się agramatyczną i niewyraźną mową oraz zaburzeniem rozumienia mowy;
• motoryczno–sensoryczna – jest połączeniem objawów z dwóch powyższych typów. Występują tutaj zaburzenia zarówno rozumienia jak i nadawania mowy.

Jakie objawy zaobserwujemy u dziecka z niedokształceniem mowy o typie afazji?

W zależności od lokalizacji uszkodzenia, dziecko będzie miało trudności z wyrażaniem swoich myśli słowami, z opanowaniem systemu gramatycznego oraz składni (niewłaściwa fleksja, parafrazje głoskowe, parafrazje słowne, agramatyzmy), mowa może być powolna, a złożenie poprawnego zdania pod względem treści i składni może odbywać się z dużym wysiłkiem. Charakterystycznym objawem jest także anomia, czyli trudność w nazywaniu, pokazywaniu znanych już przedmiotów, czyli krótko mówiąc, zapominanie nabytego już słownictwa, a także posługiwanie się neologizmami. Występują także trudności z uczeniem się nowych słów oraz zapamiętywaniem ich znaczeń, a także rozumieniem mowy. Mogą wystąpić także aleksja, agrafia, problemy z pamięcią (np. uczenie się tekstu na pamięć), koncentracją, a także związane z zaburzeniami problemy emocjonalne.

Żródło: