Dysfagia – przyczyny, diagnoza, terapia

Połykanie jest procesem złożonym, który polega na przechodzeniu pożywienia z jamy ustnej, poprzez gardło i przełyk. W procesie tym biorą udział mięśnie oraz receptory, które unerwione są przez odpowiednie nerwy czaszkowe, a integrują je ośrodki korowe oraz pniowe. Istnieją trzy fazy połykania: ustna, gardłowa oraz przełykowa, a w każdej z nich może dojść do zaburzeń, czyli dysfagii.

Dysfagia jest to zaburzenie połykania ze wzrostem ryzyka aspiracji, o której mówimy, gdy treści pokarmowe lub ślina przedostają poniżej fałdów głosowych.

Jakie rodzaje dysfagii wyróżniamy?  

• dysfagia ustno-gardłowa (górna) – są to trudności związane z brakiem koordynacji fazy ustnej i gardłowej, zaburzenie przechodzenia pokarmu do przełyku, 
• dysfagia przełykowa (dolna) – zaburzenie przechodzenia kęsa pokarmowego i płynów przez przełyk, 
• dysfagia mechaniczna – występująca przeszkoda organiczna w obrębie jamy ustnej, gardła lub przełyku, 
• dysfagia czynnościowa – zaburzenie połykania związane z przebiegiem chorób somatycznych lub nerwicy, bez przyczyny organicznej, 
• dysfagia neurogenna – występująca w przebiegu chorób neurologicznych, spowodowana np. niedowładem mięśni uczestniczących w procesie połykania, zaburzeniami czucia w obszarze jamy ustnej lub gardła, trudnościami związanymi z brakiem koordynacji, dotyczy raczej fazy ustnej i gardłowej.

Najczęstszymi przyczynami dysfagii są choroby neurologiczne, a także nowotwory głowy i szyi, które poprzez swoje położenie lub jako konsekwencja radioterapii lub operacji powodują zaburzenia połykania i jest to około 44-51 % pacjentów w przebiegu chorób nowotworowych. Wśród chorób neurologicznych jest to szczególnie udar mózgu (po udarze mózgu problemy w przełykaniu może doświadczać nawet 80% pacjentów), choroby neurodegeneracyjne, urazy i nowotwory mózgu. Większość chorób neurologicznych może być przyczyną dysfagii, zarówno te o charakterze niepostępującym i postępującym, a także choroby ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego. Oznacza to, że każdy pacjent z rozpoznaniem choroby neurologicznej jest w grupie ryzyka dysfagii. Wśród przyczyn dysfagii mogą się znaleźć także: zapalenia gardła, migdałków, jamy ustnej, powiększone węzły chłonne, refluks, a nawet zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa. 

Objawy zaburzeń połykania nie zawsze są łatwo wychwytywane przez pacjenta, czasami nawet przez lekarza. Dlatego tak potrzebna jest obszerna diagnoza polegająca nie tylko na zebraniu wywiadu od pacjenta, ale często konieczna jest także instrumentalna diagnostyka połykania, aby właśnie te objawy zidentyfikować. Jest to niezbędne, aby zaplanować leczenie i terapię, by pomóc naszemu pacjentowi. Jednak u większości pacjentów możemy wyróżnić symptomy z poniższych kategorii.  

Objawy dysfagii występujące podczas spożywania posiłków: 

• kaszel lub krztuszenie się podczas spożywania posiłku lub przełykania,
• zmiana barwy głosu podczas albo po posiłku na nosowy lub ,,charkotliwy”, 
• częste odchrząkiwanie po posiłku, 
• kichanie, 
• odynofagia – ból podczas połykania, 
• wyciekanie pokarmu/płynów z ust/nosa, 
• wyciekanie śliny z ust, 
• zaleganie resztek pokarmu w jamie ustnej, 
• trudności w obrabianiu pokarmu, 
• uczucie zalegania w gardle, 
• cofanie się pokarmu do ust lub gardła po przełknięciu.

Objawy dysfagii związane ze sposobem spożywania posiłków:

• ograniczenie ilości spożywania płynów i pokarmów, 
• selekcja konsystencji płynów i pokarmów, 
• dłuższy czas spożywania posiłków, 
• specjalne ułożenie ciała do posiłku.

Może występować taki objaw jak osłabiony kaszel na polecenie, co świadczy o osłabionym mechanizmie obronnym. Konsekwencje zaburzeń połykania, jakie możemy zaobserwować to m.in. utrata wagi (ponad 10% masy ciała w czasie 6 miesięcy), odwodnienie, stany podgorączkowe, nawracające infekcje dróg oddechowych, w głównej mierze zapalenie płuc oraz nasilenie wydzielania wydzieliny z dróg oddechowych.

W zależności od choroby powodującej zaburzenia połykania, objawów i trudności, dynamika diagnostyki dysfagii może się różnić. Jednak obszerna, harmonijna, a przede wszystkim uzasadniona diagnoza jest podstawą do skonstruowania adekwatnego planu terapii i kluczem do udzielenia pomocy naszemu pacjentowi. Od czego zacząć? Jeśli przyjmujemy pacjenta z dysfagią powinniśmy rozpocząć od zbudowania interdyscyplinarnego zespołu terapeutów i lekarzy, aby diagnostyka i leczenie przebiegały sprawnie. 

Diagnostyką i leczeniem dysfagii zajmują się: 

• lekarz rodzinny, 
• laryngolog,
• foniatra,
• gastrolog, 
• neurolog, 
• radiolog, 
• dietetyk,
• logopeda,
• rehabilitant.

Następnie powinniśmy zapoznać się gruntownie z dokumentacją medyczną pacjenta oraz historią choroby, co pozwoli nam obrać odpowiedni kierunek dalszej diagnostyki. Kolejnym etapem diagnostyki powinien być szczegółowy wywiad. Aby określić źródło objawów, przeprowadzający wywiad może skorzystać z takich pytań jak: 

1. Czy transport pokarmu z ust do przełyku trwa dłużej niż jedną sekundę?
2. Czy została zmniejszona ilość spożywanego pokarmu?
3. Jakie konsystencje pokarmów lub płynów powodują objawy? 
4. Czy objawy występują sporadycznie czy postępują?
5. Czy występuje zgaga?

Pytamy także o trudności z przeżuwaniem pokarmu, konieczność zmiany pozycji przy jedzeniu, zaleganie resztek pokarmu w jamie ustnej, konieczność kilkakrotnego połknięcia, wydostawanie się pokarmu/śliny z ust, przedostawanie się pokarmu do nosa, ból podczas połykania, uczucie zalegania w gardle, cofanie się pokarmu do ust lub gardła po przełknięciu, kaszel lub krztuszenie się podczas spożywania posiłku lub przełykania, duszności, czy występują stany podgorączkowe, utratę wagi. Możemy poprosić także pacjenta o wypełnienie kwestionariusza przez niego samego np. Dysphagia Handicap Index (DHI) lub EAT-10, jednak musimy pamiętać o tym, że np. przy chorobach postępujących, objawy zaburzeń połykania nasilają się po cichu, a pacjent niejako przyzwyczajając się do nich, jednocześnie też kompensując, może nie uświadamiać sobie rozległości problemu. 

Jeśli przeprowadziliśmy już wywiad z pacjentem, możemy przejść do bezpośredniej diagnostyki czyli np. oceny osłuchowej głosu (np. w skali GRBAS), a jeśli jesteśmy po odpowiednim instruktażu i mamy doświadczenie, możemy wykonać także ocenę osłuchową z użyciem stetoskopu, gdzie możemy wykryć zmiany jakości głosu, które wskazują na ciche aspiracje lub penetracje. Następnie oceniamy budowę i sprawność aparatu artykulacyjnego pod względem zakresu ruchu, siły i koordynacji. Badamy także nerwy czaszkowe (V, VII, IX, X, XII), co pozwoli nam wykryć ewentualne porażenia. Najważniejszym aspektem jest weryfikacja czy mechanizmy obronne takie jak kaszel, odruch wymiotny, są obecne. Wówczas możemy przeprowadzić palpacyjną ocenę elewacji krtani, co pozwala nam ustalić zakres ruchu krtani podczas przełknięcia.

Kolejnym etapem jest wykonanie testu przesiewowego. Główna zasada to podanie pacjentowi substancji testowej np. wody. Obserwujemy wówczas sam proces połykania, objawy aspiracji jak kaszel, chrząkanie czy zmiana jakości głosu. Najczęściej używanymi testami przesiewowymi w Polsce są: test połykania 90 ml wody, test Daniels, Gugging Swallowing Screen (GUSS). Po przeprowadzeniu testu przesiewowego oceniamy czy pacjent może być karmiony doustnie, lokalizację zaburzeń połykania i przekazujemy odpowiednie zalecenia. 

Często niezbędnym elementem uzupełniającym diagnostykę jest przeprowadzenie badań instrumentalnych, do których należą wideofluoroskopia (Videofluoroscopic Swallow Study, VFSS) i endoskopowe badanie połykania (Fiberoptic Endoscopic Examination of Swallowing, FEES). Metody te mają za zadanie zweryfikować precyzyjniej mechanizmy zaburzeń połykania i ocenić bezpieczeństwo tego procesu, a także lepiej zaplanować terapię, np. w przypadku technik kompensacyjnych. Badanie powinno być przeprowadzane przez lekarza i neurologopedę. 

Terapia dysfagii polega nie tylko na usprawnianiu procesu połykania pacjenta, ale przede wszystkim na zapobieganiu np. zachłystowemu zapaleniu płuc, o którym możemy śmiało powiedzieć, że zagraża życiu chorego. Dlatego zalecamy pacjentowi przede wszystkim staranną higienę jamy ustnej po każdym posiłku oraz usuwanie protezy zębowej na noc, spożywanie pokarmu w pozycji siedzącej lub półsiedzącej z oparciem pod kątem >30° oraz utrzymywanie tej pozycji przez co najmniej 30 minut po posiłku, zachowujemy także odpowiednie tempo karmienia i sposób (małe kęsy i łyki) i przerywamy je w momencie, gdy pacjent jest usypiający, niespokojny lub kaszle.

Terapia dysfagii wymaga interdyscyplinarnego i kompetentnego zespołu oraz systematycznych działań, o których powinny być informowani najbliżsi pacjenta w trakcie opieki ambulatoryjnej, ale także w momencie jej zakończenia. 

Metody terapii dysfagii:

• terapia adaptacyjna, gdzie wybieramy drogę podawania pokarmów, dostosowujemy konsystencje pokarmu do pacjenta, tak, aby zapobiec aspiracji, dobieramy odpowiedni sprzęt do jedzenia lub karmienia, a także ustalamy czy pacjent może jeść samodzielnie, 
• terapia kompensacyjna, gdzie ustalamy odpowiednią pozycję głowy podczas połykania i wprowadzamy specjalne techniki połykania np. połykanie nadgłośniowe, 
• terapia restytucyjna, gdzie naszym głównym celem jest odbudowa utraconej funkcji połykania poprzez odpowiedni trening mechanizmów neuromięśniowych i sensorycznych.

Dysfagia jest zaburzeniem o szerokim podłożu etiologicznym, jednak praca zespołowa, szczegółowy wywiad i precyzyjna diagnostyka pozwala określić zaburzone procesy, a następnie pomóc naszemu pacjentowi dostosowując odpowiednie leczenie i metody terapeutyczne. 

Jeżeli chcesz zapisać się na pierwszą konsultację logopedyczną lub na darmową rozmowę poprzedzającą umówienie wizyty z jednym z naszych specjalistów, to zapraszamy Cię do skorzystania ze strony: https://www.dobrylogopeda.edu.pl/logopedzi-online

Literatura

Chilukuri P., Odufalu F., Hachem C., Dysphagia, Mo Med. 2018 May-Jun; 115(3): 206-210.

Czernuszenko A., Postępowanie w dysfagii neurogennej, Otorynolaryngologia 2016, 15(2): 68-74.

Nutricia Nutilis Clear, Jak rozpoznać pacjenta z trudnościami z przełykaniem? 

Terlikiewicz J., Makarewicz R., Zaburzenia połykania, Katedra i Zakład Onkologii Zachowawczej Akademii Medycznej w Bydgoszczy.

Wiskirska-Woźnica B., Wprowadzenie do dysfagii jako problemu wielospecjalistycznego, Katedra i Klinika Foniatrii i Audiologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.

Strony internetowe

http://polykanie.pl/